in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG

Advokatin Felicia Käslin

Aeschenvorstadt 50, 4051 Basel

gegen

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG

Direktion Bern

Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1982, war seit dem 1. November 2009 als Servicetechniker für die Y.___ AG Z.___ tätig und dadurch bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 23. September 2023 wurde er beim Handballspiel gefoult, und fiel aus einer Höhe von etwa einem Meter auf das linke Knie, wobei auch das rechte Knie etwas verdreht wurde, und konnte danach aufgrund von Schmerzen nicht weiterspielen (Urk. 8/1 S. 2). Am 29. September 2023 begab er sich zu seinem Hausarzt, Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, in Erstbehandlung (Urk. 8/24/2), gleichentags erfolgte die Bagatellunfall-Meldung an die Mobiliar (Urk. 8/1). Im weiteren Verlauf empfahl PD Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, in seinem Bericht vom 2. Februar 2024 aufgrund der von ihm als unfallbedingt beurteilten Diagnosen einer traumatischen osteochondralen Fraktur und eines grossen traumatischen Knorpelschadens der medialen Patellafacette am linken Knie die Durchführung einer medialen Arthrotomie. Daraufhin legte die Mobiliar die Sache ihrem beratenden Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie Chirurgie, zur Beurteilung vor (Urk. 8/6, Urk. 8/15). Sie teilte dem Versicherten am 23. Februar 2024 mit, betreffend das linke Kniegelenk hätten ab 14. Dezember 2023 keine Unfallfolgen mehr vorgelegen und die Leistungen würden ab diesem Datum eingestellt (Urk. 8/16). Der Versicherte erklärte sich damit nicht einverstanden (Urk. 8/17). In der Folge legte die Mobiliar die Sache erneut Dr. C.___ zur Stellungnahme vor (Urk. 8/33) und verneinte mit Verfügung vom 19. März 2024 einen Kausalzusammenhang der über den 14. Dezember 2023 hinaus andauernden Kniebeschwerden mit dem Ereignis vom 23. September 2023 (Urk. 8/34). Die vom Versicherten dagegen am 29. April 2024 erhobene Einsprache (Urk. 8/40) wies die Mobiliar nach erneuter Vorlage an Dr. C.___ (Urk. 8/58) mit Einspracheentscheid vom 22. Juli 2024 ab (Urk. 8/66 = Urk. 2).

2.    Hiergegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Felicia Käslin von der Orion Rechtsschutz Versicherungs-AG, am 12. August 2024 Beschwerde mit den Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid vom 22. Juli 2024 sei aufzuheben und es seien im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 23. September 2023 über den 14. Dezember 2023 hinaus die gesetzlichen Versicherungsleistungen gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) auszurichten; eventualiter sei die Angelegenheit zur Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 29. August 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 30. August 2024 mitgeteilt wurde (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind.

    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des Referenzalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).

1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).

    Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

1.3    Praxisgemäss entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krankhaften Vorzustand erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (BGE 150 V 188 E. 4.2, 146 V 51 E. 5.1, je mit Hinweisen). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).

    Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).

1.4    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid dar, der beratende Arzt Dr. C.___ halte in seinen Aktenbeurteilungen fest, der Beschwerdeführer habe am 23. September 2023 beim Handballspielen eine Kontusion des linken Kniegelenks erlitten, welche auf vorbestehende Knorpelschäden getroffen sei und zu vorübergehenden Schmerzen geführt habe, wobei der Status quo sine spätestens am 13. Dezember 2023 erreicht gewesen sei (Urk. 2 S. 4). Dr. C.___ begründe dies mit dem fehlenden sofortigen Aufsuchen eines Arztes, den bei der Erstkonsultation festgestellten Befunden und dem darauffolgenden Verlauf sowie den Ergebnissen der MRI-Untersuchung vom 13. Dezember 2023. Alle diese Umstände seien nicht mit einem Trauma vereinbar, welches zum im MRI ersichtlichen Knorpelschaden hätte führen können, vielmehr sei dieser chronischer Natur und nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 23. September 2023 zurückzuführen (Urk. 2 S. 5).

    Die Einschätzungen der behandelnden Ärzte vermöchten an dieser Beurteilung keine auch nur geringen Zweifel hervorzurufen. Sie würden ihre Auffassung der Unfallkausalität des Knorpelschadens nicht näher begründen und den Ereignishergang und den weiteren Verlauf nicht diskutieren. Zudem seien die Ausführungen von PD Dr. B.___ widersprüchlich und die von ihm zitierte Fachliteratur beziehe sich nicht auf die vom Beschwerdeführer erlittenen Verletzungen. Soweit vorgebracht werde, dass der Beschwerdeführer vor dem Ereignis vom 23. September 2023 keine Beschwerden am linken Knie gehabt habe, sei dies unbehelflich (Urk. 2 S. 5 f.).

    Die Beurteilungen von Dr. C.___ würden die Voraussetzungen der Rechtsprechung an den Beweiswert medizinischer Expertisen erfüllen. Es bestünden daran keine auch nur geringen Zweifel, weshalb darauf abgestellt werden könne. Folglich habe der Beschwerdeführer am 23. September 2023 eine Kniekontusion links erlitten, wobei der Status quo sine spätestens am 13. Dezember 2023 erreicht gewesen sei. Die darüber hinaus geklagten Beschwerden beziehungsweise die im MRI vom 13. Dezember 2023 festgestellten Knorpelschäden seien nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 23. September 2023 zurückzuführen (Urk. 2 S. 6).

2.2    Der Beschwerdeführer brachte dagegen vor, den Stellungnahmen des beratenden Arztes stehe die Beurteilung des behandelnden Orthopäden PD Dr. B.___ entgegen, der die Aktenbeurteilungen unter anderem aufgrund fehlender Nennung der Evidenz nicht für korrekt halte. PD Dr. B.___ verweise dagegen auf die einschlägige Fachliteratur. Da der radiologische Bericht gemäss PD Dr. B.___ eindeutig das Vorhandensein von Verschleisserscheinungen in einer anderen anatomischen Region aufführe als in derjenigen, in der der Bone Bruise lokalisiert werde, sei zwingend eine differenzierende Betrachtung der beiden Befunde zur Klärung des Kausalzusammenhangs notwendig, worauf Dr. C.___ nicht eingehe. Die im MRI-Befund vom 13. Dezember 2023 aufgeführten Veränderungen würden gemäss PD Dr. B.___ zwar geeignet erscheinen, als unfallfremder Vorbefund bewertet zu werden, jedoch sei bei Vorliegen von solchen und theoretischer Qualifikation als unfallfremde Faktoren mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer richtungsweisenden Verschlechterung auszugehen, insbesondere da das Unfallereignis vom 23. September 2023 geeignet erscheine, eine derartige Veränderung hervorzurufen beziehungsweise eine Verschlechterung eines Vorbefundes, sollte dieser bestanden haben, zu verursachen (Urk. 1 S. 5 f.).

    Des Weiteren habe PD Dr. B.___ am 5. Juli 2024 zum von Dr. C.___ postulierten Widerspruch nachvollziehbar begründet Stellung genommen, indem er ausgeführt habe, ein solcher sei nicht ersichtlich, da der beschriebene Vorzustand im lateralen Anteil des Femoropatellargelenks vorzufinden sei und das Unfallereignis zu einer osteochondralen Fraktur an der medialen Facette geführt habe, weshalb sich die Frage stelle, ob Dr. C.___ die MRI-Aufnahmen gesamthaft persönlich angesehen habe (Urk. 1 S. 6).

    Die Ausführungen von PD Dr. B.___ seien geeignet, zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der Beurteilungen von Dr. C.___ zu wecken. Dies umso mehr, als Dr. C.___ am 4. Juli 2024 ausgeführt habe, es sei möglich, dass die genannten Veränderungen auf das Ereignis vom 23. September 2023 zurückzuführen seien. Eine begründete, nachvollziehbare und schlüssige Auseinandersetzung mit der Frage, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 13. Dezember 2023 auch keine Teilkausalität mehr bestanden habe, fehle gänzlich (Urk. 1 S. 7).

2.3    Die Beschwerdegegnerin verwies in der Beschwerdeantwort weiterhin auf die Beurteilung von Dr. C.___ und ergänzte, sie habe den Beweis für den Wegfall der Kausalität betreffend die vorübergehenden Schmerzen durch die Kniekontusion erbracht. Soweit es hingegen um den im MRI entdeckten Knorpelschaden gehe, sei diesbezüglich nie ein Kausalzusammenhang anerkannt worden, weshalb der Beschwerdeführer dafür die Beweislast trage. Es bleibe sodann zu erwähnen, dass die geplante Operation des Knorpelschadens offenbar in keiner Weise dringend sei und es auf einen nur sehr geringen Leidensdruck des Beschwerdeführers hinweise, wenn sie auf unbestimmte Zeit verschoben werden könne. Dr. C.___ habe die geplante Operation denn auch als hoch-elektiv bezeichnet (Urk. 7 S. 3).

3.

3.1    Dem Bericht über den Behandlungsverlauf des erstbehandelnden Arztes Dr. A.___ ist zu entnehmen, der Beschwerdeführer habe sich am 29. September 2023 vorgestellt, nachdem er am 23. September 2023 bei einem Match auf das linke Knie gestürzt sei. Er habe berichtet, das Knie sei geschwollen gewesen, er habe es gekühlt. Seither schwelle es immer wieder an. Zuvor sei er voll leistungsfähig gewesen und habe keine Beschwerden am linken Knie gehabt. Der Arzt stellte die Diagnose einer Kontusion der linken Patella mit intraartikulärem Erguss bei Verdacht auf einen Bone Bruise retropatellär/tibial als mögliche Ursache sowie einer Distorsion des rechten Knies bei Status nach Operation des vorderen Kreuzbandes rechts mit 18 Jahren. Er habe sich mit dem Beschwerdeführer darauf geeinigt, den Verlauf zu beobachten, da die Schwellung und die Beschwerden bereits deutlich zurückgegangen seien. Am 1. Dezember 2023 hätten weiterhin anhaltende Beschwerden bestanden, normales Gehen sei zwar möglich, aber Drehbewegungen in leichter Flexion seien deutlich erschwert gewesen. Er habe daher eine MRI-Untersuchung des Knies veranlasst (Urk. 8/24/2).

    Diese am 13. Dezember 2023 durchgeführte MRI-Untersuchung des linken Knies ergab gemäss Dr. med. D.___, Fachärztin Radiologie und Neuroradiologie, eine fokale osteochondrale Fraktur der inferioren medialen Patellafacetten-Kante ohne wesentliche Gelenkstufe (Fragment ca. 4 mm Durchmesser), ein angrenzendes leichtes Weichteilödem der Plica mediopatellaris, einen flächigen tiefen Knorpeldefekt des Patelladoms mit subchondralem Knochenmarksödem, tiefen Knorpelfissuren der lateralen Patellafacette, der Trochlea femoris und der posterolateralen Tibiafacette, jedoch keinen Meniskusriss und im Übrigen intakte Kniebinnenstrukturen (Urk. 8/10/1).

3.2    Im Überweisungsschreiben an PD Dr. B.___ vom 22. Dezember 2023 legte Dr. A.___ unter Beilage des MRI vom 13. Dezember 2023 dar, der Beschwerdeführer habe sich beim Handballspiel durch eine ventrale Kniekontusion links eine ventrale Knieprellung mit Distorsion zugezogen. Bei guter Kniefunktion und deutlichem Nachlassen der Beschwerden sei damals keine weitere Diagnostik erfolgt und der Beschwerdeführer habe sogar weiterhin Handball trainiert. Anfang Dezember habe er sich wieder vorgestellt, weil er keine Matches spielen könne und bei gewissen Bewegungen immer wieder stechende Schmerzen im Knie links medial verspüre, worauf die weitere Abklärung eine während diesen drei Monaten nicht vollständig verheilte, nicht dislozierte, osteochondrale Fraktur der Patella gezeigt habe (Urk. 8/24/3).

3.3    PD Dr. B.___ untersuchte den Beschwerdeführer am 31. Januar 2024. Er berichtete am 2. Februar 2024, die anfänglichen Schmerzen und die Schwellung nach dem Unfall hätten sich unter analgetischer Medikation gebessert, die Symptomatik persistiere jedoch bis heute. Es bestünden belastungsabhängige vordere Knieschmerzen links und Beschwerden beim Treppensteigen oder Bergabgehen. Der Beschwerdeführer sei polysportiv aktiv, Handball mit Wettkampf, Velo fahren, snowboarden und Fitness. Die sportlichen Aktivitäten seien reduziert bis eingestellt worden. Im Beruf als Servicetechniker im Aussendienst sei er auch viel auf den Knien. Vor dem Unfall habe er keine Kniebeschwerden links gehabt. Der Arzt stellte als Diagnosen eine traumatische osteochondrale Fraktur und einen grossen traumatischen Knorpelschaden der medialen Patellafacette am linken Knie (Urk. 8/3/1). Der Beschwerdeführer habe sich beides beim Sturztrauma zugezogen. In Anbetracht der Grösse des Befundes, der subchondralen Aktivierung und des Sportanspruchs sowie der Arbeitsbelastung des Beschwerdeführers empfehle er eine operative Versorgung (Urk. 8/3/2). Am 7. Februar 2024 ergänzte er, der Beschwerdeführer habe sich nun definitiv für die Operation entschieden (Urk. 8/8/1).

3.4    Dr. C.___ hielt in einer kurzen Aktenbeurteilung vom 10. Februar 2024 eine mögliche Kontusion des linken Kniegelenkes sowie einen retropatellaren Knorpelschaden fest. Bisher seien der Ereignishergang und der Verlauf nicht aussagekräftig abgeklärt und der MRI-Befund liege ihm nicht vor. Am ehesten handle es sich um einen vorbestehenden Knorpelschaden (Urk. 8/6/1).

    Nach Eingang der Ergebnisse der MRI-Untersuchung vom 13. Dezember 2023 blieb Dr. C.___ am 16. Februar 2024 bei den Diagnosen einer möglichen Kontusion des linken Kniegelenks und eines retropatellaren Knorpelschadens. Der Verlauf nach dem beschriebenen Ereignis und der MRI-Befund vom 13. Dezember 2023 - also zwei Monate nach dem beschriebenen initialen Ereignis - würden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein rein degeneratives Geschehen belegen. Der Status quo sine sei spätestens am 13. Dezember 2023 mit dem Ausschluss traumatischer Ursachen der Knieschmerzen erreicht gewesen (Urk. 8/15/1).

3.5    Am 29. Februar 2024 äusserte sich PD Dr. B.___ zur von der Beschwerdegegnerin mitgeteilten Einstellung der Versicherungsleistungen. Der Beschwerdeführer habe beim Handballspielen im September 2023 ein direktes Knietrauma bei einem plötzlichen Sturz erlitten. In der Abklärung habe sich eine fokale osteochondrale Fraktur gezeigt, diese sei auch im MRI dokumentiert worden. Es sei ihm nicht bewusst, wie eine Fraktur krankheitsbedingt auftreten könne. Daneben finde sich ein frischer Knorpelschaden mit subchondralem Bone Bruise. Somit seien alle Kriterien für ein Trauma erfüllt und die vom Beschwerdeführer geschilderten Beschwerden seien mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen (Urk. 8/25/2).

3.6    Dr. C.___ hielt am 17. März 2024 fest, der geschilderte Verlauf, wonach sich der Beschwerdeführer erst sechs Tage nach dem Unfallereignis in ärztliche Behandlung begeben habe und dabei die Beschwerden bereits als deutlich rückläufig beschrieben worden seien und die auch am 22. Dezember 2023 von Dr. A.___ weiterhin beschriebene gute Funktion des Knies mit zwischenzeitlicher Wiederaufnahme des Handballtrainings, seien nicht mit dem Auftreten eines traumatischen Knorpelschadens beim Ereignis vom 23. September 2023 zu vereinbaren. Ein traumatischer Knorpelschaden führe immer und ausnahmslos zu starken Schmerzen, intraartikulären Einblutungen und sofortiger schmerzhafter Funktionsaufhebung des betroffenen Kniegelenks, functio laesa, und mache eine unmittelbare ärztliche Behandlung notwendig. Dies sei beim Beschwerdeführer nach dem Gesagten nicht der Fall gewesen. Die MRI-Untersuchung vom 13. Dezember 2023 habe sodann klar einen retropatellaren Knorpelschaden medial mit Bone Bruise gezeigt, der vom Aspekt her älter erscheine. Der flächige Knorpelschaden retropatellar habe keinerlei Entsprechung der artikulierenden Trochlea, dies sei mit einem entsprechenden Trauma nicht zu vereinbaren. Wenn die behandelnden Ärzte einen traumatischen Knorpelschaden annähmen, sei dem aufgrund der MRI-Befunde klar zu widersprechen; vielmehr sei dieser chronischer Natur und nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 23. September 2023 zurückzuführen (Urk. 8/33/3).

    PD Dr. B.___ lasse in seiner Begründung vom 29. Februar 2024 jegliche Diskussion des Ereignisherganges, des weiteren Verlaufs und der MRI-Befunde vermissen. Seine Auffassung der Unfallkausalität sei nicht begründet und entspreche seiner persönlichen Meinung. Der Beschwerdeführer habe sich unter Berücksichtigung der versicherungsmedizinisch entscheidungsrelevanten Parameter mit weitaus überwiegender Wahrscheinlichkeit am 23. September 2023 eine Kniekontusion links zugezogen, welche auf vorbestehende Knorpelschäden getroffen sei, wie sie drei Monate später in der MRI-Untersuchung dargestellt worden seien. Der Status quo sine sei spätestens mit dem 13. Dezember 2023 und dem Ausschluss traumatischer Ursachen der Knieschmerzen wieder erreicht gewesen (Urk. 8/33/4).

3.7    Am 17. April 2024 beantwortete PD Dr. B.___ die ihm von der Rechtsschutzversicherung des Beschwerdeführers gestellten Fragen. Er führte aus, die gestellten Diagnosen und die im MRI dargestellten Befunde seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 23. September 2023 zurückzuführen. Unfallfremde Faktoren bezüglich des linken Kniegelenks liessen sich nicht feststellen. Die im MRI-Befund aufgeführten Veränderungen würden zwar als geeignet erscheinen, als unfallfremde Vorbefunde bewertet zu werden, jedoch sei bei Vorliegen derselben und theoretischer Qualifikation als unfallfremde Faktoren mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer richtungsweisenden Verschlechterung auszugehen, insbesondere da das Unfallereignis vom 23. September 2023 als geeignet erscheine, eine derartige Veränderung hervorzurufen beziehungsweise eine Verschlechterung eines Vorbefundes, sollte dieser bestanden haben, zu verursachen (Urk. 8/39/2 f.).

    Die Feststellungen von Dr. C.___ bezüglich des Verlaufs seien unter anderem aufgrund der fehlenden Nennung der Evidenz als rein subjektiv zu werten (Urk. 8/39/3 f.). Der Fachliteratur sei diesbezüglich zu entnehmen, dass bei Läsionen, welche zunächst den subchondralen Knochen schädigen würden und bei denen es erst im weiteren Verlauf zu einer Ablösung des Gelenkknorpels komme, symptomfreie Intervalle von zwei bis vier Monaten möglich seien. Die Beschwerden seien oft gering, so dass eine zeitnahe ärztliche Konsultation und Diagnostik mitunter nicht erfolge. Da der radiologische Bericht eindeutig das Vorhandensein von Verschleisserscheinungen in einer anderen anatomischen Region der Patella aufführe als in der anatomischen Region, in der der Bone Bruise lokalisiert werde, sei zwingend eine differenzierende Betrachtung der beiden Befunde zur Klärung des Kausalzusammenhangs notwendig, worauf der Gutachter nicht eingehe (Urk. 8/39/4).

    Die Beurteilung von Dr. C.___, wonach der Knorpelschaden medial mit Bone Bruise vom Aspekt her älter erscheine, sei ebenfalls nicht durch entsprechende Evidenz belegt und werde im Befund vom 13. Dezember 2023 durch den Radiologen nicht beschrieben. Folglich sei diese Aussage ebenfalls als Interpretation des Gutachters und nicht als objektive Beurteilung zu werten. Insgesamt würden die Ausführungen von Dr. C.___ technisch wie auch medizinisch mangelhaft erscheinen. Die von ihm gezogenen Schlüsse im Hinblick auf die Unfallfolgen und postulierten Vorschäden seien seines Erachtens nicht haltbar. Eine eindeutige Differenzierung sollte nur in einer unabhängigen fachkompetenten Begutachtung erfolgen (Urk. 8/29/5).

3.8    In seiner Stellungnahme vom 4. Juni 2024 führte Dr. C.___ zur Einschätzung von PD Dr. B.___ vom 17. April 2024 aus, dieser bewerte die beschriebenen Knorpelschäden als unfallkausal, eine versicherungsmedizinische Begründung erfolge jedoch nicht. Er führe aus, der flächige tiefe Knorpeldefekt des Patelladoms sei als unfallfremder Faktor zu werten und es sei von einer richtungsweisenden Verschlechterung auszugehen, was aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht nachvollzogen werden könne, da PD Dr. B.___ bisher argumentiert habe, genau diese Veränderungen seien traumatisch bedingt. Insofern widerspreche sich PD Dr. B.___ hier selber (Urk. 8/58/1).

    Die von PD Dr. B.___ zitierten Literaturstellen würden sich klar auf chondrale oder osteochondrale Fragmente beziehen, welche beim Beschwerdeführer nicht vorlägen, sondern Knorpelfissuren, die vom behandelnden Arzt als Knorpelfrakturen bezeichnet würden (Urk. 8/58/2).

    Gesamthaft seien die Ausführungen von PD Dr. B.___ sehr kurz gefasst und würden nicht auf die von ihm, Dr. C.___, genannten versicherungsmedizinisch entscheidungsrelevanten Parameter eingehen (Urk. 8/58/3).

3.9    PD Dr. B.___ legte am 5. Juli 2024 dar, von Dr. C.___ werde ein Widerspruch postuliert, der offenkundig nicht vorliege, da der beschriebene Vorzustand im lateralen Anteil des Femoropatellargelenks vorzufinden sei und das Unfallereignis zu einer osteochondralen Fraktur an der medialen Facette geführt habe. Es müsse die Frage gestellt werden, ob der Gutachter sich die MRI-Aufnahmen persönlich angesehen habe. Weiterhin werde Dr. C.___ in seinen Ausführungen teils persönlich und werfe Missverständnisse der Begrifflichkeiten in den Raum. Er zitiere wiederholt die versicherungsmedizinische Sicht, verpasse es jedoch durchwegs, diese auch darzulegen und zu begründen. Auf Grund der eklatanten Diskrepanzen in den Beurteilungen erscheine eine Begutachtung des Falls durch eine neutrale, fachlich anerkannte, orthopädische Instanz unumgänglich (Urk. 8/61/1).

4.

4.1    Es steht fest und ist unbestritten, dass das Ereignis vom 23. September 2023 einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG darstellt. Die Beschwerdegegnerin bejahte in diesem Zusammenhang denn auch zunächst ihre Leistungspflicht (Urk. 2 S. 6). Strittig und zu prüfen ist jedoch, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit der Begründung, der Status quo sine sei per 13. Dezember 2023 eingetreten, eine über dieses Datum hinausgehende Leistungspflicht verneint hat. Im Besonderen lehnte sie damit eine Kostengutsprache für eine operative Sanierung des linken Knies, die Ende Februar 2024 hätte vorgenommen werden sollen, mangels Unfallkausalität ab.

4.2    Die MRI-Untersuchung vom 13. Dezember 2023 hatte nach der Darlegung der damaligen Röntgenologin eine osteochondrale Fraktur der inferioren medialen Patellafacetten-Kante mit einem erkennbaren Fragment von ca. 4 mm gezeigt und ein angrenzendes Weichteilödem der Plica mediopatellaris. Zum anderen erkannte sie flächige Knorpeldefekte des Patelladoms mit subchondralem Knochenmarksödem, tiefe Knorpelfissuren der lateralen Patellafacette, der Trochlea femoris und posterolateralen Tibiafacette (Urk. 8/10). Dies sah auch PD Dr. B.___ so (Urk. 8/13). Während die behandelnden Ärzte diese beiden Schäden am Knie in der Beurteilung trennten, und PD Dr. B.___ klar der Ansicht war, dass die osteochondrale Fraktur durch das direkte Trauma auf das Knie verursacht worden war (Urk. 8/61), äusserte sich Dr. C.___ im Einzelnen nicht dazu. PD Dr. B.___ stellte gar in Frage, dass eine solche Art der Fraktur, die den Knorpel und den Knochen betrifft (vgl. zum Begriff osteochondral: aus Knochen- und Knorpelgewebe bestehend; Springer Lexikon Medizin, Berlin, Heidelberg und New York 2004, S. 1592), mit einem abgesplitterten Fragment anders als durch ein Trauma entstehen kann (Urk. 8/61, Urk. 8/25/2). Dagegen fällt auf, dass Dr. C.___ sich zu diesem Befund der osteochondralen Fraktur mit dem festgestellten Fragment nicht weiter äusserte. Vielmehr sprach er von Beginn an (Urk. 8/6) – und auch nachdem er Zugang zum MRI gehabt hatte (Urk. 8/15) - einzig von einem gesamthaften retropatellaren Knorpelschaden, andernorts von einer «osteochondralen Läsion» der medialen Patellafacette (Urk. 8/33 S. 2), und sprach eine unfallkausale Beteiligung an diesem Knorpelschaden gesamthaft ab (Urk. 8/15, Urk. 8/33). Die Administration der Beschwerdegegnerin hatte von Dr. C.___ in der Aufforderung zur Stellungnahme zum Bericht von PD Dr. B.___ vom 17. April 2024 explizit verlangt, er solle sich dazu äussern, weshalb die im MRI festgestellte fokale osteochondrale Fraktur von ihm als nicht unfallkausal gesehen werde (Urk. 8/55 S. 1). Dazu nahm Dr. C.___ im Schreiben vom 4. Juni 2024 jedoch nicht Stellung, hielt vielmehr – im Rahmen einer Diskussion über von PD Dr. B.___ angeführte medizinische Literatur – fest, dass beim Beschwerdeführer keine chondralen oder osteochondralen Fragmente, sondern Knorpelfissuren vorhanden seien (Urk. 8/56 S. 2). Damit äusserte sich Dr. C.___ jedoch grundsätzlich anders zum Befund am Knie als die Radiologin, der Rheumatologe und PD Dr. B.___, die allesamt diese Fraktur mit Fragment im MRI erkannten und der seitens des Rheumatologen und des Orthopäden PD Dr. B.___ Unfallkausalität zugesprochen wurde.

4.3    Dr. C.___ stellte jegliche Unfallkausalität und damit auch eine Teilkausalität der objektivierten Knieschäden ab 14. Dezember 2023 in Abrede unter Hinweis auf die vier aus seiner Sicht entscheidungsrelevanten Parameter: Dem Ereignishergang, dem weiteren Verlauf und den Befunden im Rahmen der Erstbehandlung sechs Tage nach dem Ereignis, dem Verlauf mit Beschwerderückgang, resp. der Möglichkeit des intensiven Handballtrainings und der MRI-Befunde am 13. Dezember 2023 (Urk. 8/33 S. 4). Die gezeigte Tatsache, dass er jedoch als einziger der Fachärzte die MRI-Befunde anders darstellte, ohne jedoch näher darauf einzugehen und sich zu erklären, überzeugt in dieser Form nicht. Es bestehen in diesem Punkt, den der Vertrauensarzt selber als entscheidrelevant bezeichnete, erhebliche Zweifel, die durch keine andere aufliegende medizinische Beurteilung beseitigt werden können. Sie können auch nicht dadurch wett gemacht werden, dass gemäss der Darstellung der behandelnden Ärzte tatsächlich während der Wochen nach dem Unfall eine verbesserte Funktion des Knies eintrat, die gar zu Wiederaufnahme des Handballtrainings, welcher Art auch immer, führte und dass trotz der Kniebelastung während der Arbeit offenbar keine Arbeitsunfähigkeit auftrat. Von einer Beschwerdefreiheit war dennoch nicht die Rede, der Beschwerdeführer war unter ärztlicher Kontrolle und analgetisch versorgt, zudem waren ihm keine Wettkämpfe möglich. Sodann darf vermutet werden, dass der polysportiv tätige und auf Wettkampfniveau Handball spielende Beschwerdeführer ein grösseres Mass an Blessuren kennt und allenfalls etwas mehr Schmerzen aushält als andere Personen, woraus jedoch nicht einfach geschlossen werden kann, dass keine Unfallfolgen mehr vorhanden waren.

4.4    Auch die Ausführungen von PD Dr. B.___ sind nicht hinreichend klar für die zu klärenden Fragen. Zunächst beurteilte er sämtliche Schäden am Knie als durch den Unfall eigentlich verursacht, im Besonderen auch die grosse retropatellare Knorpelschädigung der lateralen Patellafacette (Urk. 8/3 S. 2, Urk. 8/8 S. 1), später stellte er gewisse Schäden als denkbar degenerativ bedingt dar (Urk. 8/39 S. 1). Ein abschliessender Entscheid gestützt auf seine Darlegungen ist somit auch nicht möglich. Seine Ausführungen sind jedoch geeignet, Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der rein verwaltungsinternen Beurteilung des Falles hervorzurufen und die Notwendigkeit ergänzender Abklärungen zu begründen. Deshalb ist ein unabhängiges verwaltungsexternes Fachgutachten der Richtung Knieorthopädie/Traumatologie einzuholen.

4.5    Es gilt somit die Fragen zu klären, ob seit dem 14. Dezember 2023 noch behandlungsbedürftige, gesundheitliche Schäden am linken Knie vorhanden sind, die mindestens teilursächlich auf den Sturz vom 23. September 2023 zurückzuführen sind. Wenn ja, stellt sich weiter die Frage, ob der Unfall eine richtungsweisende Verschlechterung bewirkt hat, so dass ein status quo sine und quo ante nicht mehr erreicht werden können, oder ob in einem bestimmten Zeitpunkt der status quo sine (Zustand, wie er ohne den Unfall auch eingetroffen wäre) oder quo ante (Zustand, wie er vor dem Unfall bestanden hatte), eingetreten ist. Stehen Behandlungen, zum Beispiel operative Massnahmen, zur Diskussion, ist zu klären, ob diese der Behebung des (teil)ursächlichen unfallkausalen Schadens dienen (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 427/05 vom 21. September 2006 E. 2.3.1).

    Dafür ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen und der Einspracheentscheid vom 22. Juli 2024 deshalb aufzuheben. Die Beschwerde ist im Eventualantrag gutzuheissen.

5.    Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer).

    Dem Beschwerdeführer ist unter Berücksichtigung dieser Kriterien für seinen Aufwand durch die anwaltliche Vertretung der Rechtsschutzversicherung eine Parteientschädigung von Fr. 1'200.— (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zuzusprechen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. Juli 2024 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über eine Leistungspflicht ab 14. Dezember 2023 neu befinde.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 1'200.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Orion Rechtsschutz-Versicherung AG

- Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG

- Concordia Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrEngesser