in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    Am 18. Mai 2021 beantragte X.___, geboren 1985, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (nachfolgend: SVA) individuelle Prämienverbilligung (nachfolgend: IPV) für das Jahr 2022 (Urk. 10/10). Mit Schreiben vom 15. November 2021 teilte die SVA der Versicherten mit, der provisorische Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 beruhe auf dem massgebenden Einkommen und steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2019 und betrage Fr. 2'427.60, welcher Betrag direkt an die Krankenversicherung überwiesen werde. Sobald die definitive Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechung für das Jahr 2022 vorliege, werde der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet. Zu viel ausgerichtete Leistungen würden zurückgefordert werden (Urk. 10/13).

    Mit Verfügung vom 3. April 2025 wies die SVA den Antrag der Versicherten auf IPV für das Jahr 2022 ab, mit der Begründung, die definitive Anspruchsbemessung ergebe keinen Anspruch auf IPV, da das massgebende Einkommen und Vermögen zu hoch sei. Den bereits überwiesenen Betrag der provisorischen Prämienverbilligung von Fr. 2'427.60 werde sie vom Krankenversicherer zurückfordern. Nach Rechtskraft der Verfügung könne innerhalb einer Frist von 30 Tagen ein begründetes Gesuch um Erlass der Rückerstattung gestellt werden (Urk. 10/19).

1.2    In der Folge stellte die Versicherte am 16. September 2025 ein Erlassgesuch für die Rückforderung der provisorisch ausgerichteten IPV 2022 (Urk. 10/23). Mit Verfügung vom 23. Oktober 2025 trat die SVA auf das Erlassgesuch mit der Begründung nicht ein, rechtsprechungsgemäss schliesse das geltende System von provisorischer und definitiver IPV einen gutgläubigen Bezug aus, weshalb auch kein Erlass der Rückerstattung möglich sei. Aufgrund der Rechtsprechung des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich sei der Hinweis in der Verfügung auf die Möglichkeit zum Stellen eines Erlassgesuches für IPV-Rückerstattungen nicht mehr korrekt (Urk. 10/24). Die dagegen von der Versicherten am 26. November 2025 (Eingangsdatum, vgl. Urk. 10/28/1) erhobene Einsprache (Urk. 10/27) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2025 ab (Urk. 10/28 = Urk. 2).

2.    Hiergegen erhob die Versicherte am 20. Dezember 2025 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2025 sei aufzuheben und es sei ihr die Rückforderung der Prämienverbilligung 2022 vollumfänglich zu erlassen; eventualiter sei die Sache zur neuen Beurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 11. Februar 2026 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), wovon der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 12. Februar 2026 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 11).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.

1.1    Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).

1.2    Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).

    Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).

    Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. Der hier zu beurteilende Streitgegenstand, welcher die IPV für das Jahr 2022 betrifft, ist somit nach den Vorschriften des totalrevidierten EG KVG und der VEG KVG zu beurteilen.

1.3    Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).

1.4    In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) anwendbar (§ 32 EG KVG).

1.5    Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 ATSV).

    Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen Entscheides aus, aus ihrer Mitteilung vom 15. November 2021 zur provisorischen IPV 2022 von Fr. 2'427.60 gehe klar hervor, dass dieser Betrag provisorisch ausbezahlt werde und unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stehe sowie dass die definitive Steuerveranlagung für die Festsetzung des definitiven Anspruchs auf Prämienverbilligung massgeblich sei. Die Beschwerdeführerin habe daher schon im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der Überweisung der Vorschussleistung am 15. November 2021 aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen müssen, dass der Betrag oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen würden. Unter diesen Umständen könne sie sich von vorneherein nicht auf den guten Glauben berufen. Der fehlende Glaube bedeute zwar nicht, dass sie die Leistungen nicht habe entgegennehmen dürfen; aber ihr habe jederzeit klar sein müssen, dass man allenfalls darauf zurückkommen würde. Zusammenfassend schliesse der Umstand, dass die IPV zunächst provisorisch festgesetzt werde, einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus. Da es an der Erlassvoraussetzung des guten Glaubens fehle, erübrige sich eine Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte. Daher könne dem Gesuch um Erlass der Rückerstattung zu viel ausgerichteter IPV in Höhe von Fr. 2'427.60 nicht entsprochen werden (Urk. 2 S. 2).

2.2    Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor, die Beschwerdegegnerin begründe die Abweisung des Erlassgesuches pauschal mit unrichtigen Angaben oder fehlenden Einkommensmeldungen. Sie habe jedoch sämtliche meldepflichtigen Tatsachen korrekt und fristgerecht angezeigt. Eine Grobfahrlässigkeit setze eine schwere Pflichtverletzung voraus. Eine solche liege jedoch nicht vor und werde von der Beschwerdegegnerin auch nicht konkret dargelegt (Urk. 1 S. 1 f.).

    Es sei unzutreffend, dass bei provisorischen Leistungen kein Erlass möglich sei, Vielmehr würden auch solche Leistungen Art. 25 ATSG unterstehen, weshalb bei gutem Glauben und erheblicher wirtschaftlicher Härte ein Erlass möglich und zu prüfen sei. Diese Prüfung sei nicht rechtsgenüglich vorgenommen worden (Urk. 2 S. 2).

    Die wirtschaftliche Situation sei im Einspracheentscheid nicht ausreichend gewürdigt worden. Sie habe bereits eine Rückforderung für das Jahr 2021 unter grosser finanzieller Belastung begleichen müssen. Eine weitere Rückforderung stelle für sie eine erhebliche wirtschaftliche Härte dar (Urk. 1 S. 2).

2.3    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das Gesuch um Erlass der Rückforderung der (provisorisch zu viel) ausgerichteten IPV für das Jahr 2022 von Fr. 2'427.60 nicht eingetreten ist.

3.    

3.1    Die SVA hat in der Mitteilung vom 15. November 2021 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es sich beim angegebenen Betrag von Fr. 2'427.60 um einen provisorischen Anspruch basierend auf einer provisorischen Berechnung zur IPV für das Jahr 2022 aufgrund des Einkommens und steuerbaren Vermögens aus dem Jahr 2019 handle. Weiter wurde festgehalten, dass der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet werde, sobald die definitive Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2022 vorliege. Schliesslich findet sich der Hinweis, dass eine Änderung des Bruttolohns von mehr als Fr. 10'000.-- seit 2019 zu melden sei, wodurch eine Rückforderung vermieden werden könne (Urk. 10/13/1). Ausserdem wurde erklärt, dass zu viel ausgerichtete Leistungen zurückgefordert würden (Urk. 10/13/2).

3.2

3.2.1    Unter diesen Umständen war für die Beschwerdeführerin ersichtlich, dass die provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stand. Nach konstanter Rechtsprechung des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich muss ein Versicherter bei einer solchen Ausgangslage im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten Vorschussleistung der Prämienverbilligung demzufolge aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Daher kann sich ein Versicherter rechtsprechungsgemäss von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen; mithin schliesst der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wurde, einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus (Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2023.00023 vom 24. Oktober 2023 E. 3; vgl. auch statt vieler Urteile des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.00119 vom 3. Dezember 2025 E. 4 und KV.2025.00090 vom 17. Dezember 2025 E. 3).

3.2.2    Der fehlende gute Glaube bedeutet nicht, dass die Beschwerdeführerin die Leistung nicht hätte entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihr klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurückgekommen würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung (Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG) auch hier bei der Beschwerdeführerin hinsichtlich der betreffenden Rückforderung von Fr. 2'427.60 von Beginn an aus.

    Insofern erweist sich der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung in der Verfügung vom 3. April 2025, mit welcher die IPV 2022 definitiv festgesetzt wurde (Urk. 10/19), als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen IPV-Leistungen grundsätzlich ausgeschlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. Damit ist auch die Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte obsolet, da die beiden Erlassvoraussetzungen von Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG kumulativ erfüllt sein müssten (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_509/2022 vom 12. Dezember 2022 und 8C_100/2020 vom 15. April 2020 E. 2.1 mit Hinweis).

3.2.3    Vor diesem Hintergrund ist in Bezug auf das Erlassgesuch hier von vornherein nicht entscheidend, was die Beschwerdeführerin zu ihren finanziellen Verhältnissen vorbringt (Urk. 1), und die Beschwerdegegnerin hat sich in der Begründung des angefochtenen Einspracheentscheides (Urk. 2) zu Recht auf die formellen Aspekte beschränkt. Mit diesem Entscheid war denn auch entsprechend der Nichteintretensverfügung vom 23. Oktober 2025 (Urk. 10/24) allein die formell-rechtliche Frage zu klären, ob auf das Erlassgesuch einzutreten sei, was die Beschwerdegegnerin nach dem Gesagten mangels eines Rechtsschutzinteresses der Beschwerdeführerin zu Recht verneint hat (vgl. zum Erfordernis eines Rechtsschutzinteresses als Eintretensvoraussetzung im Einspracheverfahren: Urteil des Bundesgerichts I 791/03 vom 18. März 2005 E. 2.1).

3.3    Nach dem Gesagten erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2025 (Urk. 2) als rechtmässig. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

CurigerEngesser