in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

Helsana Versicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG

Recht & Compliance

Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1968, war im Jahr 2023 bei der Helsana Versicherungen AG obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 7/16). Diese stellte dem Versicherten zu viel an die Leistungserbringer ausgerichtete Entschädigungen für von diesen an ihn abgegebene Sicherheits-Penkanülen (Y.___) und vorkalibrierte Sensoren (Z.___), nämlich mit Leistungsabrechnung vom 12. August 2023 im Betrag von 35.70 (Urk. 7/8/2 S. 2), mit Leistungsabrechnung vom 29. September 2023 im Betrag von Fr. 17.85 (Urk. 7/8/3 S. 2), mit Leistungsabrechnung vom 1. Dezember 2023 (Urk. 7/8/4) im Betrag von Fr. 17.85 (S. 2) und Fr. 35.70 (S. 3) sowie mit Leistungsabrechnung vom 8. Dezember 2023 im Betrag von Fr. 292.95 (Urk. 7/8/5 S. 2), mithin einen Betrag von insgesamt Fr. 400.05 in Rechnung. Nachdem der Versicherte die Rechnungen nicht beglichen hatte, forderte sie von ihm mit Verfügung vom 4. Juli 2024 unrechtmässig bezogenen Leistungen im Betrag von Fr. 400.05 zurück (Urk. 7/8/1). Die dagegen gerichtete Einsprache des Versicherten vom 8. Juli 2024 (Urk. 7/9) wies sie mit Einspracheentscheid vom 6. Januar 2025 ab (Urk. 7/15 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Januar 2025 erhob der Versicherte am 20. Januar 2025 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren:

«1.    Die Beklagte/Beschwerdegegnerinnen (SVA Zürich + Helsana) seien deshalb (im Vorfeld) zwingend zu verpflichten, die vollständige Gesundheits/Behinderungskostenabrechnung 2016-2023 (pro Jahr) vorzulegen, ohne Wenn und Aber.

2.    Der Einsprache-Entscheid vom 6. Januar 2025 wird in der Folge meines Schreibens vom 17. Dezember abgewiesen bzw. vollständig zurückgewiesen und kann/darf nicht weiterverwendet werden, bis diese über 300 Pendenzen erledigt sind.

3.    Keine aufschiebende Wirkung.

4.    Der vertrauensärztliche Dienst der Helsana hätte bei korrekter Einhaltung der Sorgfaltspflicht längst einschreiten müssen - sowie die Helsana als Krankenkassen-Beraterin hätte längst korrekt informieren/beraten müssen.

5.    Die Helsana wird vollumfänglich (in Wiederholung) schadenersatzpflichtig im Rahmen der Staatsklage 2024 (Honorar-Abrechnung Nr. …, 31.10.2024 und 100%-Solidarhaftung, inkl. Schreiben vom 15.01.2025, SVA Zürich-Tabelle.»

    Mit Beschwerdeantwort vom 4. März 2025 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer am 7. März 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). Am 28. April 2025 reichte der Beschwerdeführer unaufgefordert eine Stellungnahme ein (Urk. 9), welche der Beschwerdegegnerin am 30. April 2025 zugestellt wurde (Urk. 11).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.

1.1    Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

1.2    Für die Umschreibung des Prozessthemas ist nach den Regeln über den Anfechtungs- und Streitgegenstand zu verfahren. Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches – im Rahmen des durch die Verfügung beziehungsweise den Einspracheentscheid bestimmten Anfechtungsgegenstandes – den aufgrund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet (BGE 144 I 11 E. 4.3, 125 V 413 E. 1b). Anfechtungs- und Streitgegenstand sind danach identisch, wenn die Verwaltungsverfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid insgesamt angefochten wird. Bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einzelne der durch den Entscheid bestimmten Rechtsverhältnisse, gehören die nicht beanstandeten Rechtsverhältnisse zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streitgegenstand (BGE 131 V 164 E. 2.1).

1.3    Die Verfügung vom 4. Juli 2024 (Urk. 7/8) sowie der Einspracheentscheid regeln die Übernahme der Kosten von für Sicherheits-Penkanülen und Sensoren durch die obligatorische Krankenversicherung. Dementsprechend beschränkt sich der Streitgegenstand auf den Anspruch auf Übernahme dieser Kosten. Insoweit der Beschwerdeführer über den Streitgegenstand hinaus gehende Anträge stellte, ist darauf nicht einzutreten.

2.

2.1    Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 3234 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.

    Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).

2.2    Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der KLV nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV,). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen).

    Die MiGeL betrifft ausschliesslich Mittel und Gegenstände, die auf ärztliche Anordnung oder gegebenenfalls auf Anordnung eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin von einer Abgabestelle nach Art. 55 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) abgegeben werden und von den Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug von nichtberuflich mitwirkenden Personen angewendet werden können (Art. 20 Abs. 1 lit. a KLV) oder die auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin im Rahmen der Pflegeleistungen nach Art. 25a KVG angewendet werden (Art. 20 Abs. 1 lit. b KLV).

    Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 3 KLV).

    Gemäss Art. 22 KLV kann die Aufnahme in die Liste mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.

2.3

2.3.1    In Ziff. 03.07.09 MiGeL werden die Leistungen bei Einsatz von Kanülen/Spikes definiert. Gemäss Ziff.03.07.09.15.1 MiGeL übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Sicherheits-Penkanülen von Fr. 0.45 pro Stück. Somit gilt für Packungen von 100 Stück der Höchstvergütungsbetrag von Fr. 45..

2.3.2    In Ziff. 21.06 MiGeL werden sodann die Leistungen bei Einsatz eines sensor-basierten Glukose Monitoring Systems mit vorkalibrierten Sensoren und Wertabfragen definiert. Gemäss Ziff. 21.06.02.00.1 MiGeL übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Personen mit Diabetes mellitus unter einer intensivierten Insulintherapie und vorliegender fachärztlicher Verordnung bei Selbstanwendung die Kosten von Fr. 4.83 pro Tag und Fr. 1'762.95 (365 x Fr. 4.83) pro Jahr.

3.

3.1    Die Beschwerdegegnerin machte geltend (Urk. 2), sie habe am 3. August und 28. November 2023 je zwei Packungen und am 25. September und 24. November 2023 je eine Packung Sicherheits-Penkanülen des Typs Y.___ zu Fr. 62.85 pro Packung übernommen. Damit habe sie - statt wie gemäss Ziff. 21.06.02.00.1 MiGeL vorgeschrieben (vgl. vorstehende E. 2.3.1) - Fr. 17.85 pro Packung, mithin Fr. 107.10 (6 x Fr. 17.85) zu viel vergütet. Ausserdem habe der Beschwerdeführer gemäss Behandlung vom 8. März bis 18. April 2023, vom 2. Mai bis 13. Juni, vom 21. Juni bis 31. Juni, vom 7. August bis 22. September, vom 29. August und vom 22. November 2023 Sensoren gemäss Positionsnummer 21.06.02.00.1 MiGeL im Gesamtwert von Fr. 2'022.90 (richtig: Fr. 2'062.80) bezogen, obwohl dafür nur Fr. 1'762.95 pro Jahr (vgl. vorstehende E. 2.3.2) vergütet werden dürften. Fr. 6.90 habe er bereits zurückbezahlt, womit er für die Sensoren noch Fr. 292.95 zurückzuerstatten habe. Insgesamt schulde der Beschwerdeführer ihr Fr. 400.05 (Fr. 107.10 + Fr. 292.95).

3.2    Der Beschwerdeführer machte dagegen im Wesentlichen geltend, die Mehrkosten habe nicht er zu verantworten, sondern die Durchführungsstellen der Invalidenversicherung (IV) und der Ergänzungsleistungen (EL).

3.3    Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu hohe Leistungen für Mittel und Gegenstände bezogen hat.

4.

4.1    Es ist unbestritten, dass die vom Beschwerdeführer benötigten Sicherheits-Penkanülen und Sensoren therapeutische Zielsetzungen aufweisen und grundsätzlich zu anerkennen sind. Allerdings sind die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Kosten für Mittel und Gegenstände in der MiGeL behördlich abschliessend festgelegt (vgl. vorstehende E. 2.2). Die Preise sind so festgesetzt, dass auch bei einfacher Ausführung eine qualitativ hochstehende Versorgung gewährleistet bleibt (Art. 52 Abs. 1, Art. 43 Abs. 6 KVG; Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 636 Rz. 740). Aus diesem Grund ist es der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auch nicht möglich, ausnahmsweise höhere Kosten als die in der MiGeL aufgeführten zu vergüten.

4.2    Insoweit der Beschwerdeführer geltend machte, er habe die Mehrkosten nicht zu verantworten, verkennt er, dass auf dem Markt günstigere als von ihm bezogene Sicherheits-Penkanülen und Sensoren verfügbar sind, die die festgesetzten Vergütungen nicht übersteigen. Unerheblich ist auch, dass er die IV- und ELDurchführungsstellen verantwortlich dafür macht, dass er an Diabetes mellitus leidet und zu dessen Behandlung überhaupt Mittel und Gegenstände benötigt. Insoweit der Beschwerdeführer geltend machte, die Beschwerdegegnerin habe ihn nicht über die Beschränkung der Leistungspflicht informiert, ist nicht ersichtlich, dass sie die Kosten der von ihm benötigten Mittel und Gegenstände vorerst vorbehaltlos übernommen hätte, sondern sie hat mit den entsprechenden Leistungsabrechnungen auf den nicht gedeckten Teil der Kosten aufmerksam gemacht (vgl. Urk. 7/8/2-5). Weiter ist nicht aktenkundig, dass der Beschwerdeführer jemals ein Interesse an einer Beratung betreffend Leistungsübernahme gezeigt hätte (vgl. Art. 27 Abs. 1 ATSG), und es liegen keine Anhaltspunkte vor, dass sich der Beschwerdeführer auf den Vertrauensschutz berufen könnte.

4.3    Die Höhe der Rückforderung wurde vom Beschwerdeführer nicht beanstandet und sie ist aktenmässig ausgewiesen (vgl. Urk. 7/8/1-5). Die zu hohen Vergütungen im Betrag von Fr. 400.05 hat der Beschwerdeführer zurückzuerstatten, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Helsana Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensTiefenbacher