in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

KPT Krankenkasse AG

Wankdorfallee 3, 3014 Bern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Der 1941 geborene X.___ war ab 1. Januar 2021 bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 9/2). Am 13. März 2021 wurde sein Prostata-Karzinom in der Klinik Y.___ in Z.___ mittels hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) behandelt (vgl. Urk. 9/3 = Urk. 10/12, Urk. 10/1-2). Vorgängig hatte Dr. med. A.___, Facharzt für Urologie, die KPT am 22. Februar 2021 um Gutsprache der Kosten dieser Therapie in Höhe von Fr. 17'500.-- ersucht (inklusive stationärem Aufenthalt [Urk. 9/4 S. 2 = Urk. 10/4]). Mit Schreiben vom 26. Februar 2021 hatte die KPT die Übernahme dieser Behandlungskosten mangels einer Leistungspflicht für diese Therapieform abgelehnt (Urk. 9/5 = Urk. 10/7). Auf Wunsch des Versicherten (Urk. 9/6, Urk. 10/24) hielt sie dies am 19. März 2024 in einer Verfügung fest (Urk. 9/7 = Urk. 10/32-34). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 9/8 = Urk. 10/35-37) wies sie mit Entscheid vom 13. August 2024 ab (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob der Versicherte am 9. September 2024 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, die KPT sei zu verpflichten, einen Anteil der Kosten der HIFU-Therapie in Höhe von Fr. 10'000.-- beziehungsweise in angemessener Höhe zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 4. November 2024 beantragte die KPT die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 8 S. 2). Mit Verfügung vom 5. November 2024 wurde dem Beschwerdeführer eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 11).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 GSVGer).

2.    

2.1    Im angefochtenen Einspracheentscheid begründete die KPT die Ablehnung einer Übernahme der am 13. März 2021 durch die Behandlung des Prostata-Karzinoms des Beschwerdeführers mittels HIFU entstandenen Kosten damit, damals sei diese Therapieform in Anhang 1 Ziff. 1.4 der KLV ausdrücklich von der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgenommen gewesen (Urk. 2 S. 3). Mit Beschwerdeantwort wies sie darauf hin, dass auch nach der seit dem

    1. Juli 2023 geltenden Regelung in der KLV die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nicht gegeben wären, da beim Beschwerdeführer gemäss Kostengutsprachegesuch nur ein low-risk Prostatakarzinom und keine intermediate risk Konstellation vorgelegen habe (Urk. 8 S. 5). Eine Leistungspflicht für die übrigen, mit der Behandlung zusammenhängenden Kosten für Anästhesie, Operationsmaterial, Operationssaal und Personal, Hotellerie sowie Medikamente/Infusionen gemäss Kostenaufstellung der Klinik Y.___ scheide ebenfalls aus (Urk. 2 S. 2 f.). Da diese Mittel der Durchführung einer Nichtpflichtleistung gedient hätten, gehörten sie ebenfalls zu den Nichtpflichtleistungen, selbst wenn sie für sich allein zu den Pflichtleistungen zählten (Urk. 2 S. 3 f.). Zwar bestehe ein enger Konnex zwischen der HIFU-Behandlung und den übrigen, vom Beschwerdeführer geltend gemachten Leistungen (Hotellerie, Spitalkosten, Medikamente und Infusion), womit die medizinischen Massnahmen insgesamt einen Behandlungskomplex bildeten. Bei den geltend gemachten Leistungen handle es sich aber – im Verhältnis zur HIFU-Therapie – um Hilfsleistungen ohne eigenständigen therapeutischen Zweck. Da sie den nicht kassenpflichtigen Eingriff mittels HIFU nicht überwögen, bestehe keine Grundlage für die Übernahme deren Kosten unter dem Titel eines Behandlungskomplexes (Urk. 2 S. 4). Denn überwiegender Zweck der Behandlung sei die Entfernung des Karzinoms gewesen, welche unter Anwendung der HIFU-Therapie als Nichtpflichtleistung erfolgt sei. Deshalb stellten auch die Begleitkosten keine Pflichtleistung dar. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers sei eine Gegenüberstellung der Kosten der einzelnen Leistungen in diesem Zusammenhang nicht massgeblich (Urk. 8 S. 4). Schliesslich könne auch aus dem Prinzip der Austauschbefugnis kein Anspruch auf Kostenübernahme hergeleitet werden. Denn der Beschwerdeführer habe eine nicht zu den Pflichtleistungen gehörende Behandlung gewählt. Deshalb könne er gemäss BGE 126 V 330 E. 1b keine Austauschbefugnis geltend machen. Aus diesen Gründen bleibe es dabei, dass er keinen Anspruch auf Übernahme der geltend gemachten Kosten habe (Urk. 2 S. 5, Urk. 8 S. 5).

2.2    Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, die KPT müsse die gesamten Kosten der HIFU-Operation übernehmen, mindestens aber die allgemeinen Kosten für Anästhesie, Operationsmaterial, Operationssaal und -personal, Hotellerie sowie Medikamente/Infusionen in dem Umfang, wie sie etwa bei der kassenpflichtigen Brachytherapie anfielen (Urk. 1 S. 8). Er habe sich für diese Therapieform zur Behandlung seines Prostatakarzinoms entschieden, weil sie nicht nur wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich, sondern auch nichtinvasiv, mit geringen Nebenwirkungen verbunden und damit am risikoärmsten gewesen sei (Urk. 1 S. 2 und 7). Es sei ein Fehler, dass die HIFU-Therapie im Jahr 2021 gemäss KLV nicht zu übernehmen gewesen sei. Deshalb sei das Sozialversicherungsgericht nicht an die KLV in der im Jahr 2021 gültigen Fassung gebunden (Urk. 1 S. 2). Im Übrigen hätten sämtliche Teilleistungen dem gleichen Zweck, der Beseitigung des Karzinoms, gedient und seien für die Zweckerreichung unabdingbar und essentiell gewesen. Deshalb dürften sie bezüglich ihrer Qualifikation als Pflichtleistung oder Nichtpflichtleistung nicht unterschiedlich behandelt werden. Sodann überwögen die übrigen Leistungen die nichtpflichtige HIFU-Therapie, mache diese doch bloss rund 40 % der gesamten Behandlungskosten aus, die übrigen Teilleistungen knapp 60 %. Die Behauptung der KPT, dass es sich bei der HIFU-Therapie um die überwiegende Leistung handle, sei demnach falsch (Urk. 1 S. 3). Entscheidend sei hier, ob es zur Behandlung des Prostata-Karzinoms anerkannte Operationsmethoden gegeben habe. Werde dies unter Hinweis auf die Brachytherapie bejaht, müssten auch bei einer HIFU-Operation alle dazugehörenden, allgemeinen Teilleistungen mit Ausnahme der namengebenden, therapiespezifischen, nichtpflichtigen Teilleistung übernommen werden, sofern letztere wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei (Urk. 1 S. 4 und 6). Die Austauschbefugnis komme dann zum Tragen, wenn zwei unterschiedliche, von der Funktion her austauschbare Versicherungsleistungen in Frage stünden. Dies zeige, dass im Verhältnis HIFU-Operation und Brachytherapie ein Fall von Austauschbefugnis vorliege. Die Argumentation des Bundesgerichts in BGE 126 V 330 E. 1b zeige zudem klar, dass für die Bejahung der Austauschbefugnis das Verhältnis der Kosten von allgemeinen Teilleistungen zu den Kosten der namengebenden, therapiespezifischen Teilleistung eine Rolle spielen müsse (Urk. 1 S. 4 f.). Deshalb sei die KPT verpflichtet, nach dem Prinzip der Austauschbefugnis die Kosten der Brachytherapie zu übernehmen, zumal nach heutiger Rechtslage die vollen HIFU-Kosten erstattet werden müssten. Im Übrigen sei die HIFU-Therapie bezüglich Arztkosten günstiger als die Brachytherapie (Urk. 1 S. 8).

3.

3.1    In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Obschon der angefochtene Einspracheentscheid am 13. August 2024 erlassen wurde, ist die Übernahme der Kosten der Behandlung mittels HIFU am 13. März 2021 strittig. Deshalb gelangen die zu jenem Zeitpunkt gültig gewesenen Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen zur Anwendung.

3.2    Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG umfassen unter anderem solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen sowie ambulant oder stationär durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 1 und 2 KVG). Die entsprechenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG) und werden periodisch dahingehend überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).

    Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_245/2024, 9C_254/2024 vom 5. Mai 2025 E. 3.1.1 mit Hinweis). Dementsprechend wurde gestützt auf Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) erlassen. Deren Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden, sowie die Voraussetzungen für deren Übernahme (Art. 1 KLV).

    Die Behandlung eines Prostatakarzinoms mittels HIFU war in der hier massgebenden, ab 1. Januar 2021 gültigen Fassung von Ziff. 1.4 des Anhangs 1 der KLV als Nicht-Pflichtleistung aufgeführt.

3.3    Treffen mehrere medizinische Massnahmen zusammen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen mit Bezug auf ihre Qualifikation als Pflichtleistung oder Nichtpflichtleistung unterschiedlich zu beurteilen wären (Behandlungskomplex), so ist zu prüfen, ob sich die einzelnen Vorkehren nicht voneinander trennen lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten gefährdet würden. Ist das der Fall und dominiert die nicht kassenpflichtige Leistung und steht die kassenpflichtige in ihrem Dienst, ist grundsätzlich der gesamte Behandlungskomplex Nichtpflichtleistung. Dominiert dagegen die kassenpflichtige Leistung, sind sämtliche Massnahmen Pflichtleistung (vgl. Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage 2018, Rz. 82 f. zu Art. 25 sowie Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 572 Rz. 534 und 536 f., jeweils mit Hinweisen).

3.4    Die Austauschbefugnis spielt im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine geringe Rolle, weil die versicherte Person nicht anstelle einer Nichtpflichtleistung, die sie gewählt hat, ersatzweise die Erstattung der Kosten der Pflichtleistung verlangen kann, die sie hätte wählen können. Es geht bei der Austauschbefugnis darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem anderen Weg oder mit anderen Mitteln zu verfolgen, nicht aber die gesetzliche Ordnung durch eine andere, inhaltlich weiter gehende Regelung zu ersetzen. Ein Austausch ist auch dann nicht möglich, wenn die Nichtpflichtleistung wesentlich kostengünstiger und damit wirtschaftlicher wäre als die Pflichtleistung. Ein Austausch von Leistungen kann hingegen dort stattfinden, wo eine medizinisch zweckmässige, aber teure Art der Leistungserbringung gewählt wird, obwohl eine kostengünstigere medizinisch ausreichend gewesen wäre (vgl. Eugster, Rechtsprechung, a.a.O., Rz. 88 zu Art. 25 sowie Eugster, Krankenpflegeversicherung, a.a.O., S. 573 f. Rz. 540 f., jeweils mit Hinweisen).

4.

4.1    Es ist aktenmässig ausgewiesen, dass der Prostatakrebs des Beschwerdeführers am 13. März 2021 in der Klinik Y.___ in Z.___ mittels hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) behandelt wurde (vgl. Urk. 9/3 = Urk. 10/12, Urk. 10/1-2). Gemäss Rechnung des behandelnden Urologen Dr. A.___ vom 15. März 2021 beliefen sich die Kosten für die HIFU-Therapie an sich auf Fr. 8'000.--, diejenigen für Anästhesie, Operationsmaterial, Benutzung des Operationssaals inklusive Personal, Hotellerie und Spital sowie Medikamente/Infusionen auf Fr. 10'250.--, womit gesamthaft Fr. 18'250.-- in Rechnung gestellt wurden (Urk. 3/1 = Urk. 10/8).

4.2    Unbestrittenermassen war die HIFU-Behandlung nach der damals anwendbaren Version von Anhang 1 Ziff. 1.4 der KLV ausdrücklich von der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgenommen (vorstehend E. 3.2; vgl. auch Urk. 9/9). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers besteht keine Grundlage, um von dieser verbindlichen Regelung abzuweichen. Insbesondere rechtfertigt der Umstand, dass diese Therapieform nach der ab 1. Juli 2023 gültigen Version des Anhangs 1 der KLV unter gewissen Voraussetzungen zur Pflichtleistung geworden ist, keine Kostenübernahme für die hier bereits im Jahr 2021 erfolgte Behandlung. Dies hat das Bundesgericht im kürzlich ergangenen Urteil 9C_245/2024, 9C_254/2024 vom 5. Mai 2025 E. 4.2 betreffend eine ebenfalls im Jahr 2021 erfolgte HIFU-Behandlung festgehalten. Dabei hat es insbesondere darauf hingewiesen, dass die Einstufung dieser Therapieform als Nicht-Pflichtleistung für die Zeit vor dem 1. Juli 2023 durchaus sachlich begründet gewesen ist.

    Im Übrigen wären die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme auch unter den ab 1. Juli 2023 geltenden Bedingungen nicht erfüllt, worauf die KPT zu Recht hinweist (Urk. 8 S. 5): Vorausgesetzt wird nach der ab dann geltenden Version des Anhangs 1 der KLV ein intermediate-risk Prostatakarzinom (vgl. Urk. 3/2). Gemäss Kostengutsprachegesuch vom 22. Februar 2021 lag beim Beschwerdeführer aber eine low-risk Konstellation vor (Urk. 9/4 S. 2 = Urk. 10/3). So oder anders handelt es sich bei der hier zu beurteilenden HIFU-Therapie also nicht um eine Pflichtleistung.

4.3    Der Beschwerdeführer macht geltend, mindestens die allgemeinen Kosten für Anästhesie, Operationsmaterial, Operationssaal und -personal, Hotellerie sowie Medikamente/Infusionen seien zu übernehmen, da diese auch angefallen wären, wenn er sich für die kassenpflichtige Therapieform einer Brachytherapie entschieden hätte (Urk. 1 S. 8). Da diese Massnahmen unabdingbare Voraussetzung für den Erfolg der HIFU-Therapie bildeten, liegt unbestrittenermassen ein Behandlungskomplex vor (vgl. vorstehend E. 3.3).

    Voraussetzung für die Übernahme der Kosten eines Behandlungskomplexes durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bildet indessen, dass die kassenpflichtige Leistung die nicht kassenpflichtige dominiert beziehungsweise gegenüber dieser im Vordergrund steht. Vorliegend verhält es sich aber so, dass die geltend gemachten Leistungen den Erfolg der HIFU-Behandlung sicherstellen sollten; mithin bildeten sie ihm Verhältnis zur eigentlichen Therapie des Prostatakarzinoms mittels HIFU blosse Hilfsleistungen und standen nicht im Vordergrund. Alle Einzelmassnahmen, die im Dienst einer nicht anerkannten Behandlungsmethode stehen, zählen Gesamthaft zu den Nichtpflichtleistungen. In einer mit dem vorliegenden Fall vergleichbaren Konstellation hat das Bundesgericht denn auch entschieden, dass Diagnostika und Therapeutika der Schulmedizin, die eine nicht anerkannte Therapie der Komplementärmedizin begleiten, keine Pflichtleistung darstellen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 572 Rz 534 unter Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_108/2014).

    Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 3) ist für die Beurteilung der Frage, welche Leistungen den Behandlungskomplex dominieren, nicht massgeblich, dass die Kosten für Anästhesie, Operationsmaterial, Benutzung des Operationssaals inklusive Personal, Hotellerie und Spital sowie Medikamente/Infusionen von Fr. 10'250.-- leicht höher sind als jene für die HIFU-Therapie von Fr. 8'000.-- (Urk. 3/1 = Urk. 10/8). Eine solche, rein kostenorientierte Betrachtungsweise findet in der Rechtsprechung, insbesondere auch im vom Beschwerdeführer angeführten BGE 126 V 330 E. 1b (Urk. 1 S. 4 f.), keine Stütze.

4.4    Auch unter dem Titel der Austauschbefugnis können die beantragten Leistungen nicht vergütet werden. Denn eine solche ist im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung praxisgemäss nur dann gegeben, wenn eine medizinisch zweckmässige, aber teurere Pflichtleistung gewählt wird, obwohl eine kostengünstigere medizinisch ausreichend gewesen wäre (vorstehend E. 3.4). Vorliegend wurde aber eine Nicht-Pflichtleistung einer Pflichtleistung vorgezogen. In dieser Konstellation ist – entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 4 f.) – ein Austausch praxisgemäss auch dann nicht möglich, wenn die Nichtpflichtleistung wesentlich kostengünstiger wäre als die Pflichtleistung (vorstehend E. 3.4).

4.5    Vor dem Hintergrund des Gesagten ist das Argument des Beschwerdeführers, die durchgeführte HIFU-Therapie erfülle die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, unerheblich. Die KPT hat die Kosten der am 13. März 2021 durchgeführten HIFU-Therapie samt Begleitmassnahmen nicht zu übernehmen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- KPT Krankenkasse AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber

CurigerKlemmt